意思決定支援に関する指針

Ⅰ.基本方針

島村記念病院では、人生の最終段階を迎える患者さんが、その人らしい最期を迎えられるよう､厚生労働省≪人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン≫等の内容を踏まえ、多職種から構成される医療・ケアチームで、患者とそのご家族等に対し適切な説明と話し合いを行い、患者さん本人の意思決定を尊重し、医療・ケアを提供することに努めます。

Ⅱ.人生の最終段階における具体的な医療とケアの方針≪ACP≫決定支援について

Ⅱ-1 具体的な医療事例とそれに伴う課題

• 疾患や既往歴に係わらず病状が安定して経過されていても、突然状態が急変し亡くなられる場合があります。このケースは予測が困難です。
• 癌に代表される疾患などでは、元気に経過されているように見えていても、ある時期から数ヵ月単位で急速に状態が悪化し、その後死に至る場合があります。
• 脳梗塞後遺症や呼吸不全、心不全に代表される臓器不全で、何回か急激に変化し、入院加療などを必要としながらも改善し、経年的には徐々に悪化し、死に至るケースがあります。急激な変化があった場合には、改善可能なのかの判断が困難です。
• 高齢者や認知症など、慢性型で長い期間の経過の中で徐々に全身機能が低下し死に至る場合には、何時からが終末期なのかが不明確です。

Ⅱ-2 人生の最終段階におけるケア方針の決定支援について

• 医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされ、それに基づいて医療・ケアを受ける患者さんが医療・ケアチームと十分な話し合いを行い、患者ご本人による意思決定を基本としたうえで、人生の最終段階における医療・ケアを進めます。
• 患者さんの意思は変化しうるものであることを踏まえ自らの意思をその都度示し、伝えられるような支援が医療・ケアチームにより行われ、患者ご本人との話し合いを繰り返し行いながら決定していきます。
• 患者さんが自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、ご家族・親族等の信頼できる方を含めて、患者さんとの話し合いを繰り返し行い、また、この話し合いに先立ち、患者ご本人が、特定のご家族等を自らの意思を推定する人物として前もって定めて置かれることも重要となります。
• 人生の最終段階における医療・ケアについて、医療・ケア行為の開始・不開始、内容の継続・変更・中止等は、医療・ケアチームによって医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断します。
• 医療・ケアチームにより可能な限り疼痛やその他の不快な症状を十分に緩和し、患者さん家族等の精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療・ケアを行っていきます。
• 生命を短縮させる意図をもつ積極的安楽死は、本指針の対象とはしません。

Ⅲ.患者本人の意思が確認出来る場合

• 患者ご本人による意思決定を基本とし、ご家族（もしくは主たる介護者の方）に関与しながら、 厚生労働省の「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスにおけるガイドライン」を参考に、医療・ケアチームが協力し、医療・ケアの方針を決定します。入院時に主治医が「急変時の治療および延命治療について」の説明書を用いて説明を行ない、決定内容は診療録に分かりやすく記録します。
• 時間の経過、心身の状態変化、医学的評価の変更、患者や家族を取り巻く環境の変化等により、意思は変化することがあるため、医療・ケアチームは、患者さん自らの意思をその都度示し、伝えることが出来るように支援致します。患者さんが、自らの意思を伝えることが出来なくなる可能性もあるため、その時の対応についても予めご家族等を含めて話し合いを行います。

Ⅳ.患者本人の意思が確認出来ない場合

• ご家族等が患者ご本人の意思を推定出来る場合には、その推定意思を尊重し、患者さんにとっての最善である医療・ケアの方針を医療・ケアチームと共に慎重に検討し決定します。
• ご家族等が患者ご本人の意思を推定出来ない場合には、患者さんにとって何が最善であるかについて、ご家族等と医療・ケアチームにより十分に話し合いを行い決定します。
• ご家族等がいらっしゃらない場合、またはご家族等が判断を医療・ケアチームに委ねるとの決定があった場合には、患者さんにとって最善と思われる医療・ケアの方針を医療・ケアチームが慎重に検討し決定します。
• これらの決定が困難な場合、医療・ケアチームの申し入れにより、必要と判断される場合は、関係多職種による倫理的検討会を開催し、その方針を審議します。

Ⅴ.認知症等で患者自らが意思決定をすることが困難な患者の意思決定支援

障がいや認知症等で、自らが意思決定をすることが困難な患者さんの場合は、厚生労働省の作成した「認知症の人の日常生活・社会生活のおける意思決定ガイドライン」を参考に、出来る限り患者ご本人の意思を尊重し反映した意思決定を、ご家族及び親族等の関係者、医療・ケアチームや医療相談室が関与し支援致します。

Ⅵ.身寄りがない患者の意思決定支援

身寄りがない患者さんにおける医療・ケアの方針についての決定プロセスは、ご本人の判断能力の程度や入院費用等の資力の有・無、信頼できる関係者の有・無等により状況が異なるため、介護・福祉サービスや行政の関わり等を利用して、患者ご本人の意思を尊重しつつ厚生労働省の≪身寄りがない人の入院及び医療に係る、意思決定が困難な人への支援に関するガイドライン≫を参考に意思決定を支援致します。

Ⅶ.島村記念病院における終末期の医療体制について

島村記念病院では、入院中の患者さんが心肺停止となるような危篤状態となられた場合でも、可能な範囲での治療を試みます。しかし、治療を行ってもその効果が得られないと医師が判断した場合には、治療を実施しないことがあります。

具体的には、単なる延命のための長時間の心臓マッサージや、気管内挿管・人工呼吸器による呼吸管理等は実施しておりません。　御家族が患者さんの臨終の場面において、積極的延命処置を希望される場合、患者さんの全身状態が転院可能と医師が判断した場合には、他の病院への転院調整を試みることがあります。

ただし、終末期における病院間の転院調整は、一般的な救急搬送と異なり、受け入れ可能な病院がなかなか見つからない非常に厳しい現状があります。特に夜間および休日は、当直医師体制となり支援できる医療チームの人員が限られているため、さらに困難な状況となります。

その時々の患者さんの状況に合わせ、人生の最終段階における医療・ケアについて、医療・ケア行為の開始と不開始、継続・変更・中止等は、医療チームによって医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断します。また、可能な限り疼痛やその他の不快な症状を十分に緩和し、患者さん・ご家族等への精神的・社会的な支援も含め、総合的な医療・ケアを実践していきます。　私達は、最善で最良な医療と看護を提供するために、日々努力して参ります。

Ⅷ.参考資料

• 人生の最終段階における医療・ケアの決定、プロセスにおけるガイドライン厚生労働省 2018年3月改訂
• 身寄りがない人の入院及び医療に係る、意思決定が困難な人への支援に関するガイドライン 研究代表差 山縣然太朗
• 認知症の人の日常生活・社会生活のおける意思決定ガイドライン 厚生労働省 2018年6月