身体的拘束適正化のための指針

島村記念病院における身体的拘束適正化のための指針

１．身体的拘束適正化に関する基本的な考え方

身体的拘束は、基本的人権や人間の尊厳を侵害するものであり、患者さんの生活の質を損ない、身体機能が低下するなどの様々な弊害をもたらします。島村記念病院では、「患者の権利」において、その基本的人権は尊重されることを保障し、緊急やむを得ない場合を除き、原則として身体的拘束を行わないように努めます。拘束を安易に正当化することなく、職員一人ひとりが身体的拘束による身体的・精神的弊害を理解し、拘束廃止に向けた意識をもち、緊急・やむを得ない場合を除き、身体的拘束をしない診療・看護の提供に努めます。

２．身体的拘束適正化のための体制

院内に身体的拘束最小化対策に係る身体的拘束最小化委員会（以下、「委員会」）と身体的拘束適正化チーム（以下、「チーム」）を設置します。
身体的拘束適正化のための委員会は３カ月毎に開催します。（5月 8月 11月 2月）

1. 委員会の検討項目
   • 院内での身体的拘束廃止に向けて現状把握及び改善についての検討をします。
   • 身体的拘束を実施せざるを得ない場合の検討をします。
   • 身体的拘束を実施した場合の代替案、拘束解除の検討をします。
   • 身体的拘束廃止に関する職員全体への指導・教育をします。
   • 発生原因、結果等を取りまとめ当該事例の適正化と適正化策を検討します。
2. 身体的拘束適正化委員会の構成員
   • 構成員
     委員会：各部門から選出された責任者で構成します。
     身体的拘束最小化に係る医師：副院長（委員長）　看護部長（医療安全管理者）　各病棟主任リハビリ科長　医療安全管理委員会副委員長　薬剤師
     総務課：課長（代行含む）
     チーム：医師（副院長）　看護部長　薬剤師　病棟委員看護師（各階）　医療安全委員会副委員長（放射線科主任）　主任看護（ﾗｳﾝﾄﾞ対象患者入院棟）　理学療法士　作業療法士
3. 役割
   • 委員会
     指針の承認、拘束に関する取り決め等の改定を承認、最小化の評価等を行います。
     身体的拘束の実施状況を把握し、管理者を含む職員に定期的に周知徹底します。
     定期的に本指針・マニュアルを見直し、職員へ周知して活用します。
     身体的拘束最小化のための職員研修を開催し、記録します。
   • チーム
     身体的拘束実施事例の最小化に向けた医療・ケアを検討します。
     身体的拘束最小化のための事例検討を開催し、記録します。
4. 身体的拘束最小化のための研修

   医療・ケアに携わる職員に対して、身体的拘束最小化のための研修を実施します。
   (1) 定期的な教育研修（年２回）を実施します。
   (2) その他、必要な教育・研修の実施及び実施内容を記録します。

３．身体的拘束廃止に向けての基本方針

医療サービスの提供にあたって、患者さんの身体を拘束しその行動を抑制する行為とします。
身体的拘束その他、入院患者さんの行動を制限する具体的行為にあたるものとして、厚生労働省が「身体的拘束ゼロへの手引き」（平成13年3月）の中であげている行為を参照に作成します。

• 徘徊しないように、車いすやいす、ベッドに体幹や四肢をひも等で縛る
• 転落しないように、ベッドに体幹や四肢をひも等で縛る
• 自分で降りられないように、ベッドを柵（サイドレール）で囲む
• 点滴、経管栄養等のチューブ類を抜かないように、四肢をひも等で縛る
• 点滴、経管栄養等のチューブ類を抜かないように、または皮膚をかきむしらないように、　手指の機能を制限するミトン型の手袋等をつける
• 車いすやいすからずり落ちたり、立ち上がったりしないように、Y字型拘束帯や腰ベルト、車いすテーブルをつける
• 立ち上がる能力のある人の立ち上がりを妨げるような椅子を使用する
• 脱衣やおむつはずしを制限するために、介護衣（つなぎ服）を着せる
• 他人への迷惑行為を防ぐために、ベッドなどに体幹や四肢をひも等で縛る
• 行動を落ち着かせるために、向精神薬を過剰に服用させる
• 自分の意思で開けることのできない部屋等に隔離する
• 離床センサーやセンサーマット等を使用する

患者さん又は他の患者さんの生命又は身体を保護するための措置として、以下の 3つの要素の全てを満たす状態にある場合は、患者さん・ご家族への説明同意を得た上で例外的に必要最低限の身体拘束を行うことがあります。

1. ３要件
   • 切迫性　：患者さん又は他の患者さんの生命又は身体を危険にさらさないこと
   • 非代替性：身体拘束その他の行動制限を行う以外に代替法がないこと
   • 一時性　：身体拘束その他の行動制限が一時的なものであること
2. 手順

   患者さんの生命または身体の保護をするための措置として、緊急やむを得ず身体的拘束を行わなければならない場合は、以下の手順に従って実施します。

   • (1)緊急やむを得ず身体的拘束をせざるを得ない状態であるかを、医師と看護師を含む多職種の職員で検討します。必要と認めた場合は、医師はその旨を診療録に記載し、身体的拘束の指示を行います。
   • (2)医師は同意書を作成し、事前に患者および家族等に説明して身体的拘束開始の同意を得て、その旨を診療録に記載します。ただし、直ちに身体的拘束を要する切迫した状況で、事前に同意を得ることが困難な場合は、身体的拘束開始後に家族等に説明して同意を得ます。

   説明内容

   • 身体的拘束を必要とする理由
   • 身体的拘束の具体的な方法
   • 身体的拘束を行う時間・期間
   • 身体的拘束による合併症
   • 身体的拘束をしないことで起こり得る不利益や危険性
   • (3)身体的拘束中は身体的拘束の態様及び時間、その際の患者さんの心身の状態並びに緊急やむを得ない理由を記録します。
   • (4)身体的拘束開始時は、「身体的拘束チェックシート」に則り、観察を実施します
   • (5)身体的拘束中は毎日、身体的拘束の早期解除に向けて複数人で検討し、やむを得ず身体的拘束を行う場合は、3要件を踏まえ、継続の必要性を評価します。
   • (6)医師は、検討内容を踏まえて身体的拘束の継続または解除の可否を指示します。
   • (7)身体的拘束継続の必要がなくなった場合は、速やかに拘束を解除します。
     ※緊急やむを得ない事態においては、患者さんの安全と治療のために、同意が得られない場合でも身体的拘束を実施することがあります。
     ※身体的拘束手順の詳細および留意点は、当院の「身体的拘束マニュアル」に準じます。
3. 鎮静を目的とした薬物の適正使用の注意点について

   一般的な安定剤や睡眠薬を安全配慮しながら使用した後に、苦慮する場合や疾患由来で理解が困難な状況が予想される場合は、担当医に対しチーム・専任医師・薬剤師を中心として睡眠薬等の使用に関して適正化に向けた調整や提案を行います。

4. 身体的拘束最小化に取り組む姿勢
   • (1)患者さんが困惑した行動に至った経緯をアセスメントし、その行動の背景を確認します。
   • (2)身体的拘束を行う必要があるか複数名で評価し、身体的拘束をしなくてもよい対応を検討します。
   • (3)多職種によるカンファレンスを実施し、身体的拘束の必要性や患者に適した用具であるか、代替案や時間を検討・評価し、身体的拘束最小化に向けて取り組みます。
   • (4)身体的拘束には該当しない患者さんの身体または衣類に触れない用具であっても、患者さんの自由な行動制限することを意図した使用は最小限とします。
   • (5)身体的拘束を行う必要性を生じないように、日常的に以下のことに取り組みます。
     • 患者さんの療養内容を把握し、患者主体の行動、尊厳ある生活に努めます。
     • 言葉や対応等で患者の精神的な自由を妨げないように努めます。
     • 患者さん・ご家族の思いをくみ取り、意向に沿った医療・看護サービスを提供できるよう、多職種協働で患者に応じた丁寧な対応に努めます。
     • 患者さんの安全確保を優先する場合には、容易な対応でないか、常に振り返りながら十分な検討を行います。
     • 身体的拘束等を回避することで生じる可能性に対しても、事故の起きない環境整備等に努めます。

当院では、肢体不自由や体幹機能障害があり残存機能を活かすことができるよう、安定した体位を保持するための工夫として実施する行為については、身体的拘束等禁止の行為の対象とはしないこともあります。
（複数人で検討した上で目的を明確にして、看護記録に記載します）

1. 整形外科治療等で用いるシーネ固定等
2. 転落防止のための３点までの柵使用
3. 点滴時のシーネ固定
4. 自力座位を保持できない場合の車椅子ベルト
5. 身体拘束をせずに患者を転倒や離院などからのリスクから守る事故防止対策
   （ベッド内蔵型離床センサー　見守りカメラ等）

緊急の状況下やむを得ず身体的拘束を行う場合は、医師をはじめ身体的拘束適正化委員会を中心に、十分な観察を行うとともに経過記録を行いできるだけ早期に拘束を解除するように努力致します。具体的に以下の手順に従って実施します。

1. 記録、集計、分析、評価を専用の様式を用いて、その態様及び時間・日々の心身の状態等の観察を記録します。
2. 患者さんやご家族に対しての説明を行います。
   • 身体的拘束の内容・目的・理由・拘束時間又は時間帯・期間・改善に向けた取り組み方法を説明し、十分な理解が得られるように努めます。
   • 身体的拘束の同意期限を越え、なお拘束を必要とする場合については、事前にご家族に患者さんの状態等を説明します。
   • 身体的拘束要件に該当しなくなった場合には、速やかに拘束を解除するとともにご家族に報告します。
3. カンファレンスを実施します。
   • 身体的拘束適正化委員会の構成員が集まり、(1)切迫性 (2)非代替性 (3)一時性、の3要件の全てを満たしているかどうかについて確認します。
   • 当院他診療科医師と情報共有して連携を行い、必要時に診察を依頼します。
   • 身体的拘束による患者さんの心身の弊害や拘束を実施しない場合のリスクについて検討し、身体的拘束を行う場合の、拘束の内容、目的、理由、時間帯、期間等について検討します。
   • 早期の拘束解除に向けた取り組みの検討を行います。

身体的拘束を行う必要性を生じさせないために、日常的に以下のことに取り組みます。

1. 患者さん主体の行動、尊厳を尊重します。
2. 言葉や応対などで、患者さんの精神的な自由を妨げないよう努めます。
3. 患者さんの思いをくみとり、患者さんの意向に沿ったサービスを提供し、多職種協働で丁寧な対応に努めます。
4. 身体的拘束を誘発する原因の特定と除去に努めます。

チームの概要・役割
身体的拘束は、本人の行動の自由を制限する行為です。チームは、入院中の患者さんの身体的拘束を最小限に抑えるため、多職種メンバーで構成されます。身体的拘束を減らし、患者さんの尊厳と安全を守ることを目的に、より良い環境を提供することを目指しています。

４．その他　この指針の閲覧について

当院での身体的拘束最小化のための指針は当院マニュアルに綴り、職員が閲覧可能とするほか、当院ホームページに掲載し、いつでも患者・ご家族等が閲覧できるようにします。

附則
この指針は2024年4月1日より施行する。

2024年3月15日作成
2024年5月23日改訂
2025年3月27日改訂
2026年8月 1日改訂